«Todas las mujeres y sus organizaciones deberían romper los lazos rosa y hacer campaña por información honesta» – Gerd Gigerenzer
«La medicina divulga sus éxitos y entierra (literalmente) sus fracasos» – Nassim Taleb
«La medicina es la ciencia de la incertidumbre y el arte de la probabilidad» – William Osler
Nuestro cerebro odia la incertidumbre. Acepta antes una mentira sencilla que una verdad compleja. Por desgracia la medicina no es sencilla, y la intuición muchas veces nos traiciona.
La intuición nos dice que la detección precoz del cáncer es siempre buena. ¿Para qué esperar a que una enfermedad produzca síntomas si podemos atacarla antes?
«Cuanto antes mejor» es el dogma actual, y con él se justifica un enorme gasto sanitario. Compramos las máquinas más avanzadas y examinamos a gran parte de la población en busca de cáncer.
Hoy analizamos si realmente este enfoque genera más beneficio que daño, utilizando las mamografías preventivas como ejemplo, por ser el cáncer de mama el más mediático y quizá el más estudiado (y por tanto con mejores datos disponibles).
¿Salvan vidas las mamografías?
El uso de mamografías para detectar cáncer de pecho se popularizó en los años 60 y se empezó a aplicar de manera masiva en los 70, con grandes programas de cribado.
Cuanto más cáncer se buscaba más se encontraba, y los tratamientos aumentaron: más mastectomías, más radiación, más quimio.
Se asumía que todo este trabajo preventivo produciría un gran descenso de la mortalidad, pero en los años 80 llegaron los primeros grandes estudios, con resultados decepcionantes. En los grupos de mujeres que se sometían a mamografías periódicas se disparaban los diagnósticos de cáncer, pero la mortalidad global apenas bajaba (estudio, estudio, estudio, estudio).
Lo que parecía una epidemia de cáncer era en realidad una epidemia de sobrediagnóstico. Miles de mujeres habían sido tratadas innecesariamente.
Al segmentar más detalladamente los datos en revisiones posteriores aparecían conclusiones algo más esperanzadoras (estudio, estudio), especialmente en mujeres entre 50 y 70 años, para quienes las mamografías periódicas lograban una reducción de la mortalidad del 15-20%, o alrededor de un 0.5% en términos absolutos. Un dato muy inferior al que los expertos intuían, pero real: las mamografías salvan vidas.
Esta diferencia tan pequeña apenas se aprecia visualmente, y cuanto mejor es la calidad del estudio menos beneficio concluye (detalle).
No pretendo minimizar este beneficio. Pequeñas diferencias aplicadas a grandes poblaciones representan muchas vidas salvadas. Pero para evaluar cualquier programa debemos conocer su impacto total, lo bueno y lo malo.
La mayoría de campañas de cribado transmiten únicamente los beneficios, y olvidan mencionar los perjuicios.
¿Cuánto daño generan las mamografías?
Es difícil lograr consenso sobre la tasa de sobrediagnóstico, pero todos los estudios coinciden en que es muy elevada, variando entre el 10 y el 50% (estudio, estudio, estudio, estudio, detalle).
¿Qué representa esto en términos prácticos? Revisemos algunos análisis.
Este estudio del BMJ concluye el siguiente resultado por cada 1.000 mujeres que se hacen mamografías anuales empezando a los 50 años:
- Beneficio: Se evita la muerte de 1 mujer, al descubrir a tiempo un cáncer de pecho que más tarde hubiera sido intratable.
- Neutral: 10-15 mujeres descubren su cáncer antes, sin efecto en el resultado (mueren igualmente o sobreviven igualmente).
- Daño bajo: 100–500 mujeres tendrán al menos una falsa alarma, de las cuales la mitad serán sometidas a una biopsia.
- Daño alto: 2–10 mujeres son tratadas innecesariamente con mastectomía, quimio y/o radio.
Otra revisión de JAMA nos da rangos más amplios pero similares. Por cada 1.000 mujeres que realicen mamografías anuales empezando a los 50 años se obtendrán los siguientes resultados:
- Beneficio: 0.3-3.2 vidas salvadas.
- Daño bajo: 490-670 falsos positivos, algunos casos requiriendo más mamografías y otros además biopsias.
- Daño alto: 3-14 mujeres tratadas innecesariamente.
Cochrane, una de las instituciones más respetadas y objetivas tampoco es muy optimista, y de hecho desaconseja las mamografías. A partir de la revisión de 8 ensayos clínicos concluye que si 2.000 mujeres se someten a mamografías preventivas durante 10 años ocurriría lo siguiente (detalle):
- 1 vida salvada.
- 200 falsos positivos.
- 10 mujeres tratadas innecesariamente.
Aunque los datos varían según los estudios, es evidente que las mamografías dañan a muchas más mujeres de las que salvan. Y una revisión del British Medical Journal del 2017 cuestiona que las mamografías contribuyan a la reducción de la mortalidad (estudio).
Si te sometes a programas de cribado es mucho más probable que termines con una mastectomía innecesaria que con más años de vida.
Esta es la verdad compleja de las mamografías.
Superviviente de cáncer o víctima del sobrediagnóstico
María tiene 55 años y se encuentra bien, sin ningún dolor ni bulto extraño. Acude a su mamografía anual y recibe una llamada pocos días después: la radiografía mostraba una mancha sospechosa. Repite la prueba pero la duda continúa. Le hacen una biopsia y el diagnóstico se confirma: cáncer.
Deciden aplicar tratamiento convencional: mastectomía y radiación. Todo va bien y, superado el miedo y el agresivo tratamiento, regresa a su vida normal unos meses después.
Tras su experiencia se convierte en una gran defensora de las mamografías. Está convencida de que le salvaron la vida y anima a otras mujeres a realizarse chequeos anuales. Su ejemplo es el mejor argumento.
¿Pero ha salvado realmente la medicina a María o la ha mutilado innecesariamente? Es imposible saberlo. Las estadísticas nos dan información poblacional, no nos dicen nada sobre un individuo particular.
Pero si consideramos a todas las Marías como un grupo, casi todas están equivocadas. Estadísticamente solo el 10-20% de mujeres tratadas son realmente «supervivientes», y el resto vivirán siempre engañadas, pensando que una mamografía les salvó la vida cuando realmente las sometió a tratamientos agresivos que solo causaron perjuicio.
Irónicamente, son muchas veces estos casos los que realimentan el ciclo del sobrediagnóstico, al presentarse públicamente como ejemplos de éxito del cribado.
¿Cómo es posible que eliminar el cáncer apenas reduzca la mortalidad? Porque la mayoría de cánceres que detectamos temprano no son letales.
La mayoría de cánceres no nos matan
Si vives suficiente es mucho más probable que mueras con cáncer que de cáncer. El cáncer va ligado al envejecimiento. Autopsias de hombres mayores (que murieron por otros motivos) detectan cáncer de próstata en la mayoría de ellos (estudio). Muchas mujeres mueren también con cánceres asintomáticos (estudio).
Las biopsias encuentran cáncer, pero no nos dicen con qué velocidad se va a desarrollar. El diagnóstico es arbitrario y el pronóstico aleatorio.
Por diagnóstico arbitrario me refiero a que el cáncer no es binario, y los criterios para declararte enfermo no están claros. ¿A partir de qué tamaño o nivel de riesgo pasas a ser un enfermo?
Y cuanto más conocemos sobre el cáncer mejor entendemos la dificultad en predecir su progreso. Aunque el pensamiento está empezando a cambiar, se sigue viendo el cáncer como una enfermedad que no tratada nos matará. La realidad es diferente: la mayoría de cánceres no son mortales (detalle).
De manera muy simplificada podríamos hablar de 4 «categorías» de cáncer según su velocidad de desarrollo:
- Rápidos, sin duda los más peligrosos. Muchas veces las mamografías tampoco ayudan con estos cánceres, ya que en el tiempo entre mamografías pueden ser ya mortales.
- Lentos. Crecen más despacio pero causarán también la muerte si no se hace nada. Dado que no son muy agresivos muchos son también tratables después de mostrar síntomas. De hecho 2/3 de la reducción lograda en mortalidad por cáncer de pecho se debe a mejores tratamientos y no a detección temprana con mamografías (estudio).
- Muy lentos. No solo no nos matan sino que ni siquiera llegan a generar síntomas. Moriremos de viejos (o de cualquier otra enfermedad) sin saber que lo teníamos.
- Estáticos. Algunos cánceres se desarrollan inicialmente pero nunca superan cierto tamaño, o incluso desaparecen (estudio), eliminados por ejemplo por el propio sistema inmunitario.
La mayoría de mujeres que se salvan gracias a una mamografía tienen cáncer de tipo 2 (recuerda que no es un tipo «real» de cáncer, sino una simplificación). Los cánceres tipo 3 o 4 no generarán daños por sí solos, y cualquier tratamiento será peor que la «enfermedad».
Por este motivo muchos especialistas proponen no actuar durante un tiempo, optando por vigilancia activa (artículo, estudio).
Si en el futuro mejoramos la capacidad de pronosticar la evolución de cada cáncer detectado podríamos reducir en gran medida el sobrediagnóstico, pero actualmente solo podemos distinguir casos muy concretos. Por algo el Consejo Médico de Suiza ha propuesto eliminar las mamografías (detalle).
Mala información, miedo y paternalismo
A pesar de todo lo anterior, debo aclarar que no me opongo a las mamografías. Personalmente nunca aceptaría una prueba preventiva con ese ratio riesgo/beneficio, pero entiendo que otra persona revise los mismos números y concluya que la mínima probabilidad de salvar la vida compensa todo el riesgo asociado.
Es una decisión personal, pero una decisión que solo puedes tomar si tienes toda la información.
En resumen, no ataco las mamografías, sino las mentiras. Múltiples artículos científicos critican esta situación.
Este artículo del British Medical Journal es contundente. Se titula «Los panfletos de cribado de cáncer de mama engañan a las mujeres«, y afirma lo siguiente:
- Todas las mujeres y sus organizaciones deberían romper los lazos rosa y hacer campaña por información honesta.
- La forma en la que se comunican las campañas hace que la población sobrestime por un factor de 10 o incluso 100 los beneficios reales.
- Paradójicamente, las mujeres que más sobrestiman los beneficios son las que más panfletos leen. Las mujeres rusas eran las más realistas, no por tener mejor información sino por tener menos mala información, al no estar expuestas a tanta propaganda ni existir la cultura paternal del lazo rosa.
Por cultura paternal me refiero a que se les dice a las mujeres lo que deben hacer, sin darles información para que decidan por ellas mismas. En los años 80 se llegaba a tachar de estúpidas a aquellas mujeres que no estaban convencidas de la importancia de las mamografías, sugiriendo que todo eran beneficios.
Las conclusiones de este otro estudio son similares: conflictos de interés e información sesgada hacen que las mujeres sobrestimen por mucho el riesgo de contraer cáncer y los potenciales beneficios de las mamografías.
La desinformación se logra por varios mecanismos:
- Exagerar los beneficios. Muchos panfletos mencionan estudios que hablan del 25-30% de reducción en la mortalidad, cuando los estudios más rigurosos y generalmente aceptados sitúan la reducción real en 15-20% (algunos incluso menos).
- Mostrar reducciones relativas en vez de absolutas. Como vimos, la reducción relativa consensuada es del 15-20%, pero dado que la probabilidad de morir de cáncer de pecho es relativamente baja, la reducción de mortalidad en términos absolutos es aproximadamente un 0.5%, y algunos estudios la llegan a situar en el 0.1% (detalle).
- Minimizar u ocultar los riesgos. Algunas campañas minimizan el potencial daño, otras directamente lo ocultan. Los altos funcionarios públicos cuyos propios trabajos dependen de que existan estos programas son los mismos que dan la información, sin contar con la presión de las empresas de biomedicina que suministran los equipos. No interesa que la población esté bien informada.
- Mencionar tasas de supervivencia en vez de tasas de mortalidad. Es un tema que requiere un poco de profundidad.
Esta propia revisión del ministerio de salud español concluye lo siguiente: «La información que facilitan los diferentes PCCM (programas de cribado de cáncer de mama) es variable y no contiene información suficiente para la toma de decisiones informada«.
Supervivencia vs Mortalidad
La tasa de supervivencia para un tipo de cáncer indica el porcentaje de personas que siguen vivas 5 años después del diagnóstico.
Imagina ahora dos hermanas gemelas: Prudencia y Remedios. Supongamos que ambas desarrollarán el mismo cáncer a la misma edad, pero que Prudencia empieza a realizarse mamografías anuales a partir de los 50 años, mientras que Remedios, consciente del riesgo de sobrediagnóstico, decide no realizarse chequeos.
En el 2020, una mamografía detecta el cáncer maligno de Prudencia. Se aplica de inmediato un tratamiento, pero después de varios años de lucha y recaídas muere en el 2026. Su hermana Remedios detectó un bulto sospechoso en el 2022, se aplica tratamiento en ese momento pero también fallece, exactamente el mismo día que Prudencia.
Aplicando la definición habitual de tasa de supervivencia, las mujeres como Prudencia tendrían una tasa de supervivencia del 100%, y en las mujeres como Remedios la supervivencia sería del 0%. Aparentemente las mamografías aumentaron la tasa de superviviencia del 0% al 100%.
Es decir, diagnosticar antes la enfermedad aumenta la tasa de supervivencia incluso sin reducir la mortalidad ni alargar la vida un solo día. De hecho es muy probable que Remedios haya disfrutado más su vida, al haber estado menos tiempo «enferma».
Estadísticas de grupo vs de individuo
Es importante entender que las estadísticas generales varían para casos individuales. Mujeres con ciertos polimorfismos (en genes BRCA1 y BRCA2 por ejemplo) y con antecedentes familiares de cáncer tienen un riesgo mucho mayor, y por tanto el potencial beneficio de los chequeos preventivos también aumenta, la ecuación cambia.
Mujeres jóvenes (<45 años) sin antecedentes de cáncer tienen un riesgo muy bajo de padecerlo durante los próximos 10 años. Además, a esta edad el pecho es más denso, siendo difícil diferenciar tejido con cáncer de tejido sano. Por estos motivos el beneficio de las mamografías se reduce todavía más mientras que el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento se dispara.
Argumentos finales y conclusiones
Buscar enfermedades en personas sanas (sin síntomas) es muy distinto a tratar personas ya enfermas (con síntomas). La medicina salva muchas vidas, pero es a la vez la tercera causa de mortalidad en países como Estados Unidos (detalle). Aplicar medicina a personas sanas es arriesgado, y debemos tener muy buenos motivos para hacerlo. Hay casos donde los beneficios son claramente mayores que los riesgos (como en muchas vacunas), pero cuando hablamos de cribado de cáncer la cosa cambia.
Los argumentos de los que promueven más pruebas tempranas son lógicos e intuitivos, pero no suelen cuadrar con la evidencia. Algunos ejemplos de mentiras sencillas vs. verdades complejas:
- «Cuanto antes se actúe mejor«. Es más importante actuar bien que pronto. Cuanto antes actúes más impredecible es el resultado, y más probabilidad de generar daño.
- «Al detectar cáncer antes se pueden evitar tratamientos más agresivos después». La realidad es que las mamografías preventivas han generado muchas más mastectomías y quimios innecesarias, no menos. Sin duda habrá permitido realizar cirugías más conservadoras en algunos casos, pero son minoría.
- «Al tratar las enfermedades leves a tiempo se ahorrará dinero, porque tratar casos graves después es más caro«. El ahorro en las pocas personas que se benefician no suele compensar el enorme gasto que generan todas las personas que no reciben ningún beneficio (o que directamente salen perjudicadas). Se gastan muchos recursos en personas sanas y queda menos para las verdaderamente enfermas.
- «Si un cáncer se detecta temprano la superviviencia es mayor al 80%«. Ya vimos por qué hablar de supervivencia es engañoso. La gran mayoría de esos casos detectados hubieran sobrevivido igualmente sin ningún tratamiento, y otros murieron igual pero con más tiempo de enfermedad (Prudencia vs Remedios). La detección precoz ayuda a muy pocos.
- «Al realizar una mamografía la mujer se queda tranquila al confirmar que no tiene nada«. En realidad las campañas masivas de divulgación generan ansiedad, ya que hacen sobrestimar el riesgo real de la enfermedad (detalle). Además, si las mamografías ofrecen alguna tranquilidad es una simple ilusión, no hay ninguna garantía de que el cáncer no se desarrolle después.
Mejorar tus hábitos (en todos los ámbitos) reduce tu riesgo de enfermar muchísimo más que cualquier programa de cribado, y sin posibilidad de daño. Esta es la verdadera prevención.
Respecto a participar o no en estos programas, debes tomar tu propia decisión, pero siempre considerando toda la información.
El daño ocasionado por el sobrediagnóstico (en general, más allá de los programas de cribado de cáncer) es para muchos expertos uno de los mayores problemas del sistema de salud. Si te interesa profundizar en el tema te recomiendo empezar por este libro.
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