¿Me pasas la sal? No es tan mala como la pintan

La absurda idea de las dietas bajas en grasa ha sido un dogma dañino. No contentos con esto, proponen todavía una alimentación más insípida, recomendando también una reducción drástica del consumo de sal, especialmente en personas hipertensas. Como decía el doctor del chiste «No sé si así vivirás más, pero seguro que se te hará muy largo«.

Millones de personas han sido víctimas del mito «Dieta baja en grasa y sal«. Seguimos invirtiendo mucho dinero público en campañas que no tienen ninguna lógica (ejemplo), que continúan apuntando a las grasas y la sal como principales responsables de los males actuales a pesar de que los últimos estudios científicos no respaldan esta idea.

Centrándonos hoy en la sal, debemos entender que el supuesto culpable es en realidad el sodio, que representa aproximadamente un 40% de la composición de la sal.

La sal y la evolución

En el artículo sobre bebidas deportivas hablamos de los dos electrolitos principales que requiere nuestro cuerpo para mantener el equilibrio de fluidos en las células, sodio y potasio.

Por mucho que nos hablen de los riesgos del sodio, el peligro real está en el desequilibrio de estos dos electrolitos.

El sodio es un electrolito extracelular y el potasio intracelular. Su equilibrio es tan importante que nuestro cerebro dedica mucho esfuerzo a mantenerlo (estudio). Centrarse únicamente en uno es un error.

En la alimentación que nos acompañó durante millones de años el potasio era un mineral abundante en muchos alimentos, por lo que no tenemos ‘detectores’ de su presencia. El sodio sin embargo era escaso, lo que nos hizo desarrollar una gran sensibilidad a su consumo. Nuestro cerebro nos recompensa cuando lo ingerimos, que es simplemente la forma de motivarnos a buscar alimentos ricos en sodio para mantener el equilibrio.

No sólo tenemos mecanismos que nos llevan a aumentar la ingesta, sino también para optimizar su uso una vez en el organismo, reduciendo por ejemplo el sudor o minimizando la pérdida de sodio en la orina cuando el nivel baja.

Es decir, tu cuerpo necesita sodio. Limitar artificialmente su consumo pensando que es bueno para el corazón es una mala idea.

Nadie pone en duda que una elevada presión arterial representa un riesgo cardiovascular, y es razonable pensar que nuestros antepasados lejanos no eran hipertensos, juzgando por las tasas tan bajas de enfermedad cardiovascular y presión arterial de sociedades ancestrales contemporáneas, como los Yanomami, donde no se registran casos de hipertensión ni enfermedad cardiovascular (estudio).

Podríamos pensar que su envidiable tensión arterial tiene que ver con consumos reducidos de sal, pero la realidad es bastante más compleja. También tenemos ejemplos de poblaciones como los Kuna de Panamá, que a pesar de tomar cantidades muy por encima de las recomendaciones actuales no tenían signos de hipertensión, incluso entre aquellos de edad avanzada (estudio).

La sal es el condimento y preservante más antiguo empleado por el ser humano. Ha marcado el desarrollo de la historia, siendo incluso empleada como moneda por los romanos (y de ahí nuestro salario, que tantas preocupaciones nos trae, más peligrosas para el corazón que la propia sal).

Las recomendaciones actuales

salmaxima

La recomendación máxima de consumo de sal está en 5 gramos (una cucharadita) al día, proponiendo una reducción mayor para aquellos con hipertensión.

Estas recomendaciones están basadas en estudios que demuestran reducción de la tensión arterial al disminuir la ingesta de sodio. Esta revisión de varios estudios muestra una disminución media de 2.82 – 1 mmHg (sistólica – diastólica) en personas ‘normales’ y  5.49 – 2.82 mmHg en personas hipertensas. Otro meta-análisis de múltiples estudios habla de reducciones más moderadas 1.1 – 0.6 mmHg  (sistólica – diastólica). Por último, un metaanálisis reciente afirma que no hay evidencia para recomendar reducir el sodio en pacientes con insuficiencia cardiaca.

También sabemos que aumentar la ingesta de potasio puede reducir la tensión arterial incluso en mayor proporción que limitando el sodio (estudio), pero es muy raro que veamos recomendaciones en este sentido. Menos sal es lo único que aparece en los titulares.

Esto también explicaría muchas de las inconsistencias encontradas en los estudios sobre el impacto del sodio, con respuestas muy diferentes entre los participantes. Es posible que la ingesta de potasio sea uno de los factores no observados que determina la reducción de la tensión arterial cuando actuamos únicamente sobre el sodio.

Por si esto fuera poco, el enfoque nutricional actual, basado en nutrientes y no alimentos, nos lleva a situaciones absurdas, como la que denuncian algunos estudios que afirman que es imposible cumplir simultáneamente las recomendaciones de sodio y potasio (estudio), animando a los expertos que dictan las recomendaciones alimenticias a realizar estudios de viabilidad de lo que plantean (sería un detalle, después culpan a la gente de no seguirlas).

Más allá de la tensión arterial

Igual que es un error mirar sólo nutrientes, es miope centrarse en indicadores aislados, como el colesterol o la tensión arterial, en vez de la salud global.

¿De qué nos sirve bajar la tensión o el colesterol unos puntos si eso disminuye la esperanza de vida?

Limitar el sodio reduce ligeramente la tensión (aunque no en todos los casos), pero también puede perjudicar otros indicadores, como los triglicéridos (estudio) o la resistencia a la insulina (estudio). Ups.

¿Puede el remedio terminar siendo peor que la ‘enfermedad’? Analicemos lo que nos dicen los estudios más recientes.

Este meta-análisis de estudios de intervención, es decir, de lo más fiable que existe en términos científicos, concluye que «no hay suficiente evidencia para extraer efectos clínicos importantes relativos a mortalidad o enfermedad cardiovascular«.

Pero eso es sólo el principio. Si vemos este otro meta-análisis de estudios de intervención sobre personas hipertensas, la advertencia final es «comparada con una dieta normal en sodio, una dieta baja en sodio aumenta significativamente la enfermedad y mortalidad en pacientes con insuficiencia cardíaca«, que paradójicamente son a quienes más se pretende limitar la ingesta de sodio. Cuanto más obediente sea el paciente, más rápido puede acabar bajo tierra.

Por aclarar, cuando hablan de dieta ‘normal’ se refieren a 2.8 gr de sodio al día (7 gr de sal, un 40% más que la recomendación estándar), mientras que la dieta baja es de 1.8 gr de sodio al día (4.5 gr de sal, es decir, la que nos recomiendan los organismos públicos).

Otro grupo ‘de riesgo’ al que se recomienda especialmente reducir el consumo de sodio es el de diabéticos tipo II. Sin embargo este estudio también encuentra una relación inversa entre mortalidad y consumo de sodio. Este estudio reciente muestra también menor mortalidad en los adultos mayores que tomaban más sal, y alerta de que la restricción excesiva puede ser peligrosa.

En resumen, medir ciegamente indicadores individuales como el colesterol o la presión arterial y los factores que les impactan nos llevan muchas veces a conclusiones equivocadas que hacen más mal que bien, especialmente cuando se instrumentan como grandes políticas de aplicación universal. Por desgracia este es el enfoque detrás de muchas recomendaciones nutricionales actuales.

Debemos entender que los riesgos del sodio tienen forma de U (estudio, estudio), donde tanto cantidades pequeñas como elevadas pueden ser problemáticas, existiendo un rango intermedio ideal, que probablemente es más amplio de lo que pensamos (dependiendo en buena medida de la ingesta de potasio) y dentro del cual nuestro cuerpo tiene la capacidad de autoregularse, afectando por ejemplo nuestro gusto por la sal. Esto se ha comprobado también en ratones (estudio, estudio).

Sodio y Mortalidad. Fuente: https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1311889

Los únicos que deberían considerar reducir la sal a los niveles recomendados son quizá aquellos con problemas renales (estudio) o en riesgo de osteoporosis (estudio), pero la evidencia es mínima y cuestionable. Y también en estos casos parece que el factor clave es el ratio sodio:potasio, no el sodio en sí (estudio).

Por otro lado, según el British Medical Journal el azúcar es peor para la hipertensión y riesgo cardiovascular que la sal (detalle).

Un metaanálisis reciente encuentra la misma curva que en el caso anterior, encontrando menor mortalidad con una cantidad de sodio que dobla casi la recomendación oficial.

Debemos por tanto luchar contra la idea generalizada de que cuanta menos sal mejor, pero sí debemos preocuparnos de dónde viene la sal que consumimos.

¿De dónde viene nuestra sal?

Según el libro blanco de la nutrición los españoles por ejemplo consumen una media de 9.8 gr de sal al día, casi el doble de la recomendación actual.

Incluso si estas recomendaciones son poco fiables, me inclino a pensar que 9.8 gramos está por encima de lo deseable (recordando de nuevo que lo importante es el equilibrio con el potasio), pero quizá el problema no sea tanto la cantidad como el origen.

Uno de los beneficios de cocinar es que conoces los ingredientes que utilizas. La sal que añades en tu cocina es despreciable en comparación con la que viene escondida en los productos procesados del supermercado (que aporta el 72% de nuestra ingesta de sodio). El libro blanco de la nutrición destaca el pan como la principal fuente de sal de muchos españoles. Por si ya había pocos motivos para no comprarlo.

Es decir, la mayor parte de la sal que consumimos se añade en una fábrica, no en casa.

origensal

Reduce (o mejor elimina) los productos industriales y no tendrás que preocuparte de la sal que consumes. Así de fácil.

¿Importa el tipo de sal?

Si hablamos puramente del sodio, da igual de dónde venga. La cuestión es lo que acompaña ese sodio. La sal no refinada (conocida normalmente como sal marina) suele aportar otros minerales beneficiosos (estudio), mientras que en la sal refinada se eliminan dichos minerales y se añaden artificialmente otros ingredientes, algunos como el yodo con la intención de prevenir patologías y otros con fines más comerciales, como por ejemplo aditivos para evitar que se apelmace.

Mi recomendación es que uses sal no refinada en la medida de lo posible, y obtengas tu yodo de los alimentos (pescado, vegetales, huevos…).

También está muy de moda la sal del himalaya, pero a pesar de sus beneficios tengo dudas de que esté justificado traer sal desde Pakistán teniendo el mar tan cerca. Los minerales ‘extra’ que aporta los puedes obtener fácilmente de otros alimentos más cercanos.

Conclusión

Un exceso de sodio es perjudicial, igual que un exceso de cualquier otra cosa, pero las recomendaciones actuales son excesivamente simplistas, engañosas y para muchas personas directamente perjudiciales.

En vez de obsesionarte por contar los gramos de sodio que consumes, simplemente reduce los alimentos industriales y añade la sal que te pida el cuerpo, idealmente no refinada.

Cuando tu alimentación se basa en comida real, tu gusto por la sal suele ser un buen indicador de la que realmente necesitas.

Si eres de los que requiere un dato duro, podríamos decir que entre 5 y 9 gr de sal (1-2 cucharaditas) es un rango apropiado, pero recuerda que esto depende también del potasio en tu dieta, tu nivel de actividad física etc. ¿Cómo asegurar que comes suficiente potasio? Incorporando más verduras y fruta: espinacas, aguacate, plátano y buenas noticias…chocolate muy negro (estudio).

Si realizas actividad física y sudas bastante es recomendable que estés más cerca del rango superior. Si empiezas una dieta cetogénica también debes añadir algo más de sal.

Como decía Isak Dinesen: «La cura para todo es agua con sal: sudor, lágrimas o el mar«.

 

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