«Locura es hacer la misma cosa una y otra vez esperando obtener diferentes resultados» – Albert Einstein
Hace una semana se celebró el día mundial de la diabetes. En realidad, hay poco que celebrar. Los números asustan (estadísticas):
- En los últimos 30 años se ha triplicado el número de diabéticos tipo 2. Es la primera causa de ceguera y fallo renal en adultos.
- En Estados Unidos se espera que más de un tercio de la población tenga diabetes en los próximos años.
- En España alcanza ya el 12% de la población (detalle) y se reconoce como uno de los problemas sanitarios más graves.
- En México la diabetes es la primera causa de muerte entre las personas menores de 65 años (detalle).
Lo más impactante: la diabetes tipo 2 es una enfermedad fácilmente prevenible y curable en la mayoría de casos, pero las recomendaciones oficiales no ayudan a frenar esta epidemia. Hoy analizamos por qué fracasa el enfoque actual y exploramos un mejor camino.
¿Qué es la diabetes?
Después de comer se eleva la glucosa en sangre. Niveles elevados de glucosa son tóxicos. Para reducirlos, el páncreas libera insulina, la hormona encargada de almacenar la glucosa en el hígado, músculo o células grasas.
El sedentarismo y la obesidad son los principales factores de riesgo de la diabetes tipo 2. Si no haces ejercicio tus músculos no requieren mucho combustible, y la glucosa se va directa a tus reservas de grasa.
A medida que las células grasas (adipocitos) se llenan, ofrecen más resistencia a la entrada de nueva glucosa. Esto obliga al páncreas a generar más insulina, forzando la entrada de la glucosa que se acumula en la sangre. Ante el aumento de insulina, los adipocitos se vuelven todavía más resistentes, y tu páncreas genera todavía más insulina, y los adipocitos aumentan su resistencia… y así sucesivamente.
Esta escalada armamentística deriva en la llamada resistencia a la insulina, la antesala de la diabetes.
Con el tiempo, el esfuerzo adicional realizado por el páncreas para limpiar la glucosa en sangre puede llegar a agotarlo, deteriorando su funcionamiento. Por eso, resistencia a la insulina y daño del páncreas suelen aparecer juntos en la diabetes.
El resultado es un nivel elevado de glucosa en sangre, que daña vasos sanguíneos y múltiples órganos (ojos, riñones, cerebro, corazón…). Las ramificaciones son devastadoras: ceguera, fallo renal, demencia, amputaciones, muerte.
La propia hemoglobina de la sangre, responsable de transportar el oxígeno a todos los tejidos, se deteriora por el exceso de glucosa.
De hecho se utiliza la prueba de hemoglobina glicosilada (HbA1c) como indicador del daño producido en los últimos 3 meses por la elevada glucosa. A partir de 6.5% se considera diabetes. Valores entre 5.7 y 6.4% reflejan prediabetes.
Mantenerse alejado de estos valores (idealmente por debajo de 5%) es fundamental para evitar los daños derivados.
El fracaso del enfoque actual
Desde los años 70, las recomendaciones oficiales han estado basadas en reducir la ingesta de grasa, aumentando por tanto los carbohidratos, con los cereales en la base. Lo mismo se aconseja a los diabéticos.
Estas ideas son malas en general, pero terribles para los diabéticos en particular:
- Este estudio en más de 2.000 mujeres mostró resultados perjudiciales al reducir la grasa en el control de glucemia en mujeres diabéticas.
- La dieta recomendada por la ADA (American Diabetes Association), baja en grasa, es poco efectiva para reducir las complicaciones coronarias en diabéticos (estudio).
- Una dieta baja en grasa no reduce el riesgo de diabetes (estudio).
- Reducir la grasa corporal es una de las claves para prevenir o revertir la diabetes, pero una dieta baja en grasa es poco efectiva para perder peso, según un estudio del propio Harvard.
- Las dietas «estilo mediterráneo» que aumentaban la ingesta de grasa son más efectivas en la prevención de diabetes que las equivalentes bajas en grasa (estudio).
¿Por qué será que una dieta baja en grasa no es lo ideal para un diabético? Pensemos un poco. Sabiendo que:
- Un diabético tiene una fuerte intolerancia a la glucosa.
- El carbohidrato es el macronutriente que más eleva la glucosa en sangre y la grasa el que menos.
Parece bastante evidente que aumentar los carbohidratos y reducir las grasas no es lo mejor, ¿verdad?
Y lo peor de todo: esto ya lo sabíamos hace 100 años.
Conocimiento antiguo
A principios del siglo XX, antes de la insulina inyectable, la única forma de controlar la glucemia era con alimentación. ¿Cómo? Restringiendo el carbohidrato y elevando la grasa. Los resultados eran excelentes (detalle).
Como ejemplo, un libro de cocina para diabéticos publicado en 1917. Priorizaba alimentos naturales ricos en grasa y proteína: aceite de oliva, nata, mantequilla, carnes, huevos, pescados… Nada de harinas, pan, pasta o azúcares. Arroz y avena sólo en ciertos casos.
A los diabéticos actuales les iría mucho mejor siguiendo este libro.
Si hace 100 años sabíamos tratar la diabetes ¿Cómo llegamos al desastre actual? Dos grandes cambios nos hicieron olvidar la vieja sabiduría:
- Se impuso el equivocado miedo a la grasa. Las recomendaciones nutricionales publicadas a finales de los 70 instaban a comer más carbohidrato, reduciendo grasa y proteína. La gente hizo caso, pero el problema no ha hecho más que aumentar. ¿No habría que replantearse la solución? (Nota: recuerda que correlación no implica causalidad. Como veremos, es un problema más de alimentos, y calorías totales, que macros específicos).
- Se descubrió la insulina y se desarrollaron nuevos fármacos, pudiendo controlar así la glucosa externamente. La alimentación pasó a un segundo plano. ¿Para qué solucionar con alimentación lo que puedes enmascarar con medicación? Hoy sabemos que los enfoques basados únicamente en fármacos y en el control externo de la glucemia tienen serios efectos secundarios, por ejemplo un aumento del riesgo de enfermedad coronaria (estudio). Aprovechemos los fármacos disponibles, por supuesto, pero como apoyo en el tratamiento, no para cronificar una enfermedad curable.
Ante el fracaso contra la epidemia de diabetes, muchos proponían regresar a los probados métodos tradicionales. Pero las instituciones oficiales se mostraban inflexibles. La dieta baja en grasa era el evangelio. Cualquier otra cosa, blasfemia.
A los profesionales que defendían un enfoque alternativo se les exigía aportar una montaña de evidencia y estudios científicos de largo plazo. Algo que nunca presentaron los que propusieron cambiar radicalmente la alimentación de millones de personas en los años 70.
Ciencia moderna: diabetes y macronutrientes
Después de décadas de «oscuridad nutricional», hay rayos de esperanza. Cada vez más evidencia apoya el uso de dietas bajas en carbohidrato como primera medida nutricional contra la diabetes (metaanálisis, revisión).
Desde el 2008 la propia Asociación Americana de Diabetes reconoce el papel de las dietas bajas en carbohidrato y su superioridad en múltiples ámbitos (detalle). A pesar de ello, las recomendaciones generales han cambiado poco, y se centran principalmente en bajar de peso.
Sin duda los trastornos derivados de la diabetes tipo 2 se controlan (o incluso desaparecen) al bajar de peso, con cualquier dieta. Pero aquí está el problema. Perder peso con una dieta alta en carbohidrato cuando tienes resistencia a la insulina es difícil. Por eso personas con poca tolerancia a la glucosa pierdan más peso al restringir el carbohidrato (estudio).
Además, la reducción de carbohidrato permite mejorar el control de la glucosa incluso sin pérdida de peso asociada (estudio, estudio).
Un estudio reciente comparaba dos dietas isocalóricas, una baja en carbohidrato y otra alta, en diabéticos. A los dos años, los individuos asignados a la dieta baja en carbohidrato lograron una mayor reducción de la medicación, además de mejorar en mayor medida el control de la glucosa. Lo mismo concluye este estudio todavía más actual.
Este estudio compara una dieta baja en carbohidrato (90 g/día) respecto a una dieta tradicional para la diabetes, ofreciendo mejores resultados la baja en carbohidrato.
Importantes revistas científicas, como Nutrition Journal, están publicando información contundente sobre la necesidad de modificar los dogmas actuales. Esta revisión lo resume perfectamente:
“La incapacidad de las recomendaciones actuales para controlar la epidemia de diabetes, el fracaso específico de las dietas bajas en grasa para reducir la obesidad, el riesgo cardiovascular o la salud en general y los constantes informes sobre serios efectos secundarios de fármacos para diabéticos, en combinación con el éxito continuado de dietas bajas en carbohidrato para tratar la diabetes y el síndrome metabólico sin efectos secundarios significantes, nos apunta a la necesidad de revaluar las recomendaciones nutricionales.
Los beneficios de la restricción de carbohidrato en la diabetes son inmediatos y están bien documentados. Las reservas sobre su eficacia o seguridad a largo plazo son conjeturas y no se sustentan en la evidencia. La restricción de carbohidrato reduce de manera fiable la glucosa en sangre, no requiere pérdida de peso (aunque es lo que más la facilita) y lleva a la reducción o eliminación de la medicación.
Este enfoque es el mejor documentado y menos controvertido. La insistencia de ensayos clínicos controlados y aleatorizados de largo plazo como la única evidencia aceptable no tiene precedentes en la ciencia. La seriedad de la diabetes requiere que evaluemos toda la evidencia disponible, y ésta es suficientemente fuerte como para que la responsabilidad de la prueba recaiga en aquellos que se oponen.»
¿Qué significa «bajo en carbohidrato»?
Como vimos en un artículo anterior, no existe una definición consensuada de lo que significa dieta baja en carbohidrato. En la mayoría de estudios se utilizan rangos entre 20 y 30% del total de las calorías, pero incluso bajar a niveles del 40% (respecto a la recomendación oficial de 50-60%) muestra beneficios claros (estudio).
Es importante experimentar para encontrar lo que funciona mejor en cada uno, tanto a nivel de control de glucemia como de preferencias.
Merece también la pena analizar los extremos. ¿Qué pasa si se restringe al máximo el carbohidrato? Analicemos el efecto de la cetosis en la diabetes.
¿Qué pasa en el extremo? Cetosis
Dado que la diabetes tipo 2 es básicamente un problema de control de glucosa en sangre, es razonable pensar que minimizar las elevaciones de glucosa (y por tanto necesidad de insulina) debería ser un enfoque efectivo.
Para lograrlo, debemos limitar los carbohidratos a niveles de 20-40 gramos al día, entrando en cetosis. Básicamente queremos aprovechar la capacidad de nuestro cuerpo de usar grasa y cuerpos cetónicos como combustible, minimizando la necesidad de glucosa.
Antiguamente se usaba un enfoque similar (70% grasa, 8% carbohidrato) para tratar la diabetes en algunos hospitales, con buen resultado (detalle). Hoy sigue funcionando (estudio, estudio, estudio, estudio, estudio), mejor que la mayoría de enfoques (metaanálisis, metaanálisis).
En un estudio de 24 semanas, una dieta cetogénica obtuvo mejores resultados que una dieta clásica para diabéticos baja en calorías.
Otro estudio comparativo de una dieta cetogénica con una baja en índice glucémico, especial para diabéticos, muestra de nuevo mejores resultados en la dieta cetogénica, en todos los indicadores:
- Mejor control de la hemoglobina glicosilada (-1.5% vs 0.5%).
- Mayor pérdida de peso (11.1 Kg vs 6.9 Kg).
- Reducción o eliminación de la medicación en más casos (95.2% vs 62%).
No recomiendo la cetosis como filosofía de alimentación general, pero es una terapia de choque muy efectiva para personas con fuerte resistencia a la insulina. Un beneficio adicional es el efecto antiinflamatorio de los cuerpos cetónicos (estudio), ya que la inflamación, como veremos enseguida, contribuye también a la diabetes.
A pesar de sus grandes resultados y pruebas de seguridad a largo plazo en diabéticos (estudio), muchos profesionales de la salud siguen pensando en la cetosis como algo perjudicial. Es el dogma que se enseña en las universidades.
Dicho esto, es evidente que un diabético debe monitorizar sus cuerpos cetónicos en sangre. Al igual que ocurre con la glucosa, son tóxicos en altas concentraciones. Un diabético tipo 2 capaz de producir insulina no va a llegar nunca a un nivel peligroso de cuerpos cetónicos, pero si el páncreas está muy dañado (como es el caso de un diabético tipo 1), la cetoacidosis es un riesgo real.
También es necesaria supervisión si tomas fármacos. La cetosis produce una bajada pronunciada de la glucosa en sangre, y probablemente será necesario ajustar la medicación (estudio). Quizá incluso eliminarla.
En cualquier caso, yo recomiendo hacer un ciclo no muy largo de cetosis y transicionar después hacia un enfoque menos restrictivo.
Proteína
Dado que la diabetes puede dañar los riñones, la proteína suele ser escasa en la dieta de un diabético. Pero la proteína no causa daño renal, y una ingesta adecuada de proteína tiene muchos más beneficios que riesgos para un diabético:
- Los diabéticos pierden músculo con más facilidad, y restringir artificialmente la proteína magnifica el problema (detalle). Aumentar la musculatura mejora la sensibilidad a la insulina, fundamental para un diabético.
- Mejor control de la glucosa al sustituir carbohidrato por proteína (estudio, estudio).
- Mayor saciedad. El poder saciante de la proteína (estudio) facilita la pérdida de peso, clave en un diabético.
En un estudio presentado en la propia Asociación Americana de Diabetes, una dieta alta en proteína (30%) produjo mejores resultados en casi todos los indicadores que una dieta con la recomendación oficial de proteína (15%).
Por ejemplo, los que siguieron la dieta alta en proteína ganaron un 2.8% de músculo, mientras que los seguidores de la dieta alta en carbohidrato perdieron un 2.1%.
Macronutrientes vs Alimentos
A pesar de la superioridad de las dietas bajas en carbohidrato para tratar la diabetes, no existe un % mágico de macros mejor para todos. Hay ciertas pautas generales, pero no dejan de ser herramientas a probar y personalizar. ¿Qué te sienta mejor? ¿Cuál vas a seguir a largo plazo?
Al final, los alimentos son más importantes que los macros.
Una dieta baja en carbohidrato pero alta en alimentos industriales será peor que una más alta en carbohidrato que priorice vegetales y buenos almidones.
En cuanto a almidones, la recomendación actual está únicamente basada en el índice glucémico, un indicador bastante pobre, con mucha variación individual. Prefiero evaluar qué impacto tendrá cada tipo de almidón en la microbiota (flora intestinal). La relación entre una microbiota disfuncional y la diabetes es clara (estudio).
Carbohidratos modernos, basados en harinas, pueden elevar la inflamación sistémica (detalle), y la inflamación es un factor de riesgo independiente de la obesidad (estudio, estudio, estudio). Recientemente hablamos sobre cómo reducir esta inflamación, y casi todas las recomendaciones aplicarían a diabéticos.
Si has desarrollado diabetes tipo 2 sin tener sobrepeso, probablemente tu problema se deba en parte a una pobre adaptación genética a alimentos modernos, como lácteos y cereales. Te recomendaría probar un tiempo con un enfoque paleo puro:
- Una dieta paleolítica funciona mejor que la dieta típica para la diabetes (estudio).
- Y controla mejor la glucemia que una dieta mediterránea (estudio).
Frecuencia de comidas
Otra recomendación típica para los diabéticos es comer 6 veces al día. Pero si tu páncreas tiene problemas para responder a la comida, no parece lógico obligarle a trabajar constantemente.
Un estudio en diabéticos demuestra que aquellos que comían las mismas calorías diarias, concentradas en dos comidas, tuvieron mejores resultados que los que hacían 6 comidas diarias.
Otro estudio en diabéticos concluye lo mismo: concentrar calorías del desayuno y comida en una gran comida es ventajoso desde un punto de vista metabólico. Nota: especialmente cuando la gran comida es moderada en carbohidrato.
Esta revisión reciente afirma que el ayuno intermitente es una intervención efectiva en personas con diabetes tipo II, y anima a los profesionales a mejorar su conocimiento sobre esta práctica.
Como siempre, lo que comes es más importante que la frecuencia, pero es un ejemplo más de cómo las recomendaciones actuales tienen poco sustento científico. Los ayunos intermitentes pueden ser interesantes para diabéticos:
- Reducen problemas típicos asociados a la diabetes, como inflamación, presión arterial y resistencia a la insulina (estudio).
- Mejoran la función pancreática. La autofagia es clave en el proceso de recuperación del páncreas (estudio), y la autofagia es uno de los superpoderes del ayuno intermitente.
- Se asocian con más perdida de peso que las dietas estándar (metaanálisis).
Otros tipos de diabetes
Me he referido principalmente a la diabetes tipo II. En otros casos habría que matizar algunas ideas, pero los principios generales siguen siendo aplicables.
Diabetes tipo 1
Es una enfermedad autoinmune. El propio cuerpo ataca el páncreas, impactando (y finalmente anulando) su capacidad de producir insulina.
No sabemos exactamente qué dispara la diabetes tipo 1, pero sin duda el entorno moderno es un factor de riesgo. Es una enfermedad directamente relacionada con el aumento de la civilización. Nuestro sistema inmune vive en un mundo al que no está bien adaptado (por ejemplo hemos eliminado nuestras viejas bacterias) y se dispara sin control. Una pared intestinal comprometida también pueden contribuir a esta enfermedad, y nuestra alimentación no ayuda (estudio).
Queda mucho por investigar. Hoy no es una enfermedad curable, al contrario que la diabetes tipo 2, pero los estudios también apuntan a que es más fácilmente controlable moderando los carbohidratos (estudio, estudio).
Diabetes tipo 3
Para algunos expertos, la diabetes tipo 3 será la próxima epidemia. Las enfermedades neurodegenerativas van en aumento (detalle), y los problemas metabólicos contribuyen a trastornos como el Alzheimer.
Según el Journal of Diabetes: «El término diabetes tipo 3 describe de manera correcta el hecho de que el Alzheimer representa una forma de diabetes que involucra selectivamente el cerebro, con características moleculares y bioquímicas comunes a la diabetes tipo 1 y tipo 2». Es decir, resistencia a la insulina en el cerebro.
Más información sobre cómo cuidar tu cerebro aquí y aquí.
Diabetes gestacional
Durante el embarazo, la mujer desarrolla cierta resistencia a la insulina para asegurar la llegada de suficientes nutrientes a su hijo. Este proceso natural puede exacerbarse y derivar en diabetes gestacional, peligrosa para la madre y para el bebé. Más detalle en alimentación y embarazo.
Advertencia final: La diabetes es una enfermedad seria. Consulta con tu médico, endocrino o dietista-nutricionista, pero intenta buscar un profesional actualizado. De lo contrario será una dura batalla.
Actualización 2019. En abril de 2019 se publica un nuevo consenso reconociendo la mayor evidencia de las dietas bajas en carbohidrato para la diabetes (detalle). Un buen paso.
