«Vivimos en una sociedad totalmente dependiente de la ciencia y la tecnología, en la cual casi nadie sabe nada sobre ciencia y tecnología» – Carl Sagan
La ciencia de la nutrición es compleja. Parece evidente que la comida influye en la esperanza de vida, pero hay poca evidencia sobre la mejor estrategia.
Un estudio reciente en la revista The Lancet causó gran impacto mediático al encontrar que las dietas bajas en carbohidrato se asociaban con mayor mortalidad (al igual que las altas en este macronutriente).
Estos titulares generan alarma en una sociedad con poca formación sobre ciencia en general y nutrición en particular.
Mi objetivo hoy es profundizar en la realidad de este estudio concreto, pero aportando además una visión global sobre cómo se realizan estas investigaciones y sus importantes limitaciones. Una sociedad mejor formada es una sociedad menos manipulada.
Terminaremos con algunas recomendaciones generales a la hora de seleccionar alimentos y macronutrientes.
1. Basura de entrada, Basura de salida
En informática, se usa el término «Garbage In, Garbace out» para resaltar la importancia de los datos de entrada. Por muy bueno que sea tu modelo estadístico, los resultados serán equivocados si los datos de partida son malos.
En el estudio, se utilizó por ejemplo este cuestionario, donde los encuestados debían recordar las cantidades promedio que habían consumido de decenas de alimentos durante el último año. Hay dos problemas importantes con estos formularios:
- La gente olvida. La mayoría no recuerda lo que comió el martes pasado, y mucho menos durante el último año. La gran brecha entre los recuerdos y la realidad es una limitación importante de la ciencia nutricional (estudio, revisión).
- La gente miente. Intentamos siempre mostrar nuestra mejor cara a los demás, como se aprecia en cualquier red social. Publicamos lo bueno, omitimos lo malo. Y lo mismo hacemos al rellenar estos formularios. La gente tiende a reportar menos calorías de las que realmente ingiere, y a no mencionar alimentos socialmente cuestionados (estudio, estudio, estudio, estudio).
¿Cómo de malos son los datos en este caso? Es imposible saberlo, pero un vistazo rápido a la tabla de calorías diarias nos hace sospechar que algo está terriblemente mal.
En Estados Unidos, uno de los líderes en obesidad mundial, reportan una media de entre 1.550 y 1.660 calorías al día, por debajo de los países más pobres del mundo (detalle). Poco probable.
A partir de estas limitaciones, muchos expertos recomiendan no financiar estudios basados en este tipo de recolección de datos:
- Una revisión del Mayo Clinic Proceedings considera este proceso «pseudocientífico e inadmisible en la investigación científica«.
- Algo similar publicaron en el Journal of Clinical Epidemiology, tachando de ficticios los resultados obtenidos con estos formularios, y considerándolos inválidos en estudios que pretendan establecer políticas basadas en evidencia científica.
Estos problemas aplican a todos los estudios basados en estos cuestionarios, pero en este caso hay una importante limitación adicional. De los 25 años que duró el estudio, solo se registró información en dos ocasiones: al principio y unos pocos años después.
Si eres como la mayoría, tu dieta de hace 15-20 años no es un buen reflejo de lo que comes hoy en día, pero el estudio asume que la alimentación de los participantes no varió durante todo este tiempo. Es decir, no solo los datos iniciales son cuestionables, sino que durante la mayor parte del estudio ni siquiera se registró ningún tipo de información.
2. Correlación no implica Causalidad
Otra limitación importante de los estudios observacionales es la dificultad a la hora de identificar causalidad. Como expliqué al hablar de los supuestos riesgos de no desayunar, que dos variables se muevan a la vez no implica que una cause la otra.
Sin embargo, los medios prefieren ideas sencillas y sensacionalistas, aunque sean equivocadas. Por eso optan por la interpretación de que «Las dietas bajas en carbohidrato elevan la mortalidad» (alternativa A), sin pararse a pensar en explicaciones más probables, pero que no generan tan buenos titulares.
Otra posible explicación sería la B, donde las personas con sobrepeso o diabetes tienen más probabilidad de experimentar con una dieta baja en carbohidrato, además de que el sobrepeso suele ser el resultado de un conjunto de malos hábitos, que explicaría también la mayor mortalidad.
¿Vemos esos malos hábitos en este estudio? Claramente. El grupo con menor consumo de carbohidrato presenta las siguientes características:
- Menos actividad física.
- Más tabaco.
- Más sobrepeso.
- Más diabetes.
- Menos consumo de frutas y verduras.
- Más hombres. Ser hombre no es un mal hábito como tal, pero los hombres tienen mayor riesgo de mortalidad, afectando probablemente el resultado final.
No registraron información sobre el consumo de alcohol, pero con alta probabilidad este grupo también bebía más. Como siempre digo, los malos hábitos suelen ir de la mano.
¿La diferencia en mortalidad se debe entonces a reducir los carbohidratos o a todos estos factores? Seguramente a lo segundo, pero para estar seguros deberíamos evaluar ensayos clínicos, que veremos en el punto 5.
3. Sesgo del usuario saludable (mundo urbano vs. rural)
En el artículo anterior sobre el desayuno hablé también del conocido sesgo del usuario saludable, que convierte las recomendaciones oficiales en profecías autocumplidas. Si se extiende por ejemplo la idea de que la carne es mala, aquellos que se preocupan por su salud reducirán su consumo, mientras que el mensaje será ignorado por los más descuidados.
Al realizar cualquier estudio posterior, se observará correlación entre mayor consumo de carne y peor salud, pero se confundirá de nuevo la dirección de la causalidad.
Para mitigar este sesgo, deberíamos estudiar poblaciones menos influenciadas por los dogmas modernos, y por suerte tenemos buenos ejemplos. Un estudio reciente en más de 135.000 personas, también publicado en The Lancet con el nombre PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology), incluía en su análisis distintas poblaciones rurales no occidentales.
Aunque es igualmente un estudio observacional, con las mismas limitaciones que los demás, obtuvo conclusiones distintas. Mostraba menor mortalidad al elevar el consumo de grasa, y tanto la proteína animal como la grasa se asociaban con un efecto protector.
Los expertos proponen distintas teorías para explicar este fenómeno, pero una de ellas es que precisamente estas poblaciones están menos influenciadas por las recomendaciones actuales, evitando el sesgo del usuario saludable (detalle).
De hecho, a partir del estudio PURE y cuatro adicionales (detalle), se publicó recientemente el Healthy Diet Score, que atribuía valores positivos o negativos a distintos alimentos según su probable impacto en la salud. Hace unas semanas se presentó esta revisión en el congreso anual de la Sociedad Europea de Cardiología (detalle, detalle):
«Las personas que consumen una dieta con énfasis en fruta, verdura, frutos secos, legumbres, pescado, lácteos y carne presentan las tasas más bajas de enfermedad coronaria y mortalidad. Respecto a la carne, encontramos que la no procesada se asocia con beneficios.» – Dr Andrew Mente
En resumen, la nueva evidencia propone algo muy similar a mi pirámide de comida real.
De hecho, un estudio reciente concluye que las dietas bajas en carbohidrato y altas en grasa/proteína no se asocian con más riesgo cardiovascular, evaluado con CAC (calcio arterial coronario), mejor predictor que el colesterol. Otro metaanálisis más reciente tampoco encuentra asociación con mayor mortalidad general.
4. Alimentos vs. Macronutrientes
No comemos macronutrientes, sino alimentos. Conocemos poblaciones cazadoras-recolectoras con ingestas muy distintas de carbohidrato y grasa, pero ninguna presenta obesidad ni las típicas enfermedades de la modernidad (estudio, estudio, estudio, estudio, estudio).
Si los humanos necesitásemos consumir macronutrientes en porcentajes muy concretos nos hubiéramos extinguido hace tiempo.
Es válido estudiar el impacto de variar los macronutrientes, pero sin perder de vista los alimentos. Cualquier estudio que meta al brócoli en la misma categoría que el pan blanco (ambos son carbohidratos) está destinado al fracaso. El porcentaje de macronutrientes de una dieta no dice nada sobre su calidad.
Las guerras de macronutrientes nos distraen del enemigo real: la comida industrial. En Estados Unidos un 60% de la comida es ultraprocesada (estudio), y vamos por el mismo camino en España, superando ya el 30% (estudio).
Si te centras en los alimentos adecuados, los macronutrientes son secundarios. Un ensayo clínico reciente concluyó que al reducir los alimentos procesados las personas perdían peso, independientemente de los macronutrientes.
Nuestra comida ancestral ha superado los rigurosos tests de calidad de la selección natural, y ante la enorme incertidumbre de la ciencia nutricional, es la mejor opción para aumentar la longevidad.
De hecho, este metaanálisis encuentra mayor mortalidad al incluir alimentos poco saludables, independientemente de los macronutrientes.
5. ¿Qué dicen los ensayos clínicos?
Como vimos, los estudios observacionales tienen importantes limitaciones. Pueden usarse para plantear hipótesis iniciales, pero no para establecer recomendaciones finales.
Por suerte, tenemos una gran cantidad de metaanálisis de ensayos clínicos (estudios experimentales) que demuestran la efectividad de las dietas bajas en carbohidrato a la hora de perder grasa y mejorar la salud metabólica (metaanálisis, metaanálisis, metaanálisis, metaanálisis, estudio), mejorar el perfil lipídico (estudio, estudio), tratar la diabetes (revisión, metaanálisis) o mejorar la salud coronaria (revisión, metaanálisis, metaanálisis, estudio, estudio). Podrían ayudar también a elevar el gasto metabólico (metaanálisis).
Aunque estos metaanálisis de ensayos clínicos representan la evidencia de mejor calidad, tienen su propia debilidad: corta duración. Mientras que los estudios observacionales pueden extenderse varias décadas, la mayoría de ensayos clínicos duran menos de un año.
Pero si los principales indicadores de salud mejoran al adoptar una alimentación de este estilo, es difícil creer que el resultado a largo plazo será negativo.
Necesitamos una Reforma Radical
Los vaivenes de la ciencia de la nutrición causan gran confusión entre la población. Cada vez más investigadores alzan sus voces reclamando una nueva dirección.
Irónicamente, en la misma edición de The Lancet donde se publicó el estudio anterior, se incluía otro artículo que alertaba de los pobres cimientos sobre los que se asienta la ciencia de la nutrición, resumiendo errores similares del pasado (como las investigaciones iniciales que demonizaban las grasas). Sobre este estudio en concreto advierte de lo siguiente:
«Los resultados deben interpretarse con cautela, dado que el pensamiento grupal puede sesgar la información publicada a partir de estudios observacionales, usando métodos estadísticos para producir los resultados que encajan con las creencias actuales.«
¿Cuántos grandes medios se hicieron eco de este artículo? Exactamente ninguno.
John Ioannidis, profesor de medicina en Stanford, escribió recientemente en la prestigiosa revista JAMA sobre la necesidad de reformar la investigación sobre nutrición:
«Algunos científicos de la nutrición y gran parte del público consideran con frecuencia que las asociaciones epidemiológicas representan efectos causales que pueden dar indicaciones sobre las recomendaciones de salud. Sin embargo, la epidemiología actual es difícil de reconciliar con buenos principios científicos. Este campo necesita una reforma radical«.
Mientras llega esta reforma radical, la mejor opción es seguir un modelo ancestral.
Resumen y recomendaciones finales
El onus probandi se refiere en el ámbito jurídico al responsable de aportar la carga de la prueba: lo normal se entiende probado, lo extraño debe probarse. Y cuanto más extraña sea una propuesta, más sólida debe ser su evidencia.
En relación a nuestra alimentación, lo normal es que estemos bien adaptados a los alimentos de siempre, independientemente de sus macronutrientes. Lo extraño sería que estos alimentos produjeran daño o que necesitáramos porcentajes muy específicos de alguno para mantenernos sanos.
Mientras priorices comida real, tu salud no se resentirá por variar los porcentajes de macronutrientes, aunque podemos hacer las recomendaciones siguientes:
- Cicla calorías. Nuestros ancestros alternaban periodos de abundancia con momentos de escasez, y seguimos requiriendo cierto equilibrio entre procesos anabólicos y catabólicos. Una forma de lograrlo es incluyendo ayunos intermitentes, o simplemente alternando ciclos de volumen y definición.
- Cicla macronutrientes. Nuestros alimentos variaban según la temporada, y con ellos nuestros macronutrientes. Comíamos más grasa y proteína en invierno y más carbohidrato en verano. Esta variación mantiene además nuestra flexibilidad metabólica, sin volvernos muy dependientes de un único combustible.
- Come suficiente proteína, pero no más de la cuenta.
- Considera tu genética y tus preferencias. Tu línea evolutiva condiciona en cierta medida tus requerimientos individuales, y es importante considerar también tus inclinaciones naturales. ¿Te sientes mejor con algo más de grasa? Perfecto, no le tengas miedo mientras venga de alimentos naturales (huevos, carnes, frutos secos, lácteos enteros…). ¿Prefieres incluir más carbohidrato? Adelante, tampoco te hará daño, siempre que priorices los buenos. A nivel de rendimiento deportivo, puedes utilizar alguna estrategia de periodización.
Y por último, recuerda que la alimentación es solo parte de la ecuación. Para vivir más y mejor no debes olvidar hacer actividad física, respetar tus ritmos circadianos y reconectar con tu grupo social.
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